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仿制药政策改革:在创新和竞争之间实现再平衡

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      1984 年,美国国会颁布药品价格竞争和专利权补偿法案(即Hatch-Waxman法案),在药物创新和可及性之间取得平衡,既推动了研发创新,也规范了仿制药产业的发展。但是,这种赋予原研药企业一定时期的垄断地位、然后推动市场进入激烈竞争的微妙平衡在近年被打破了。美国的药品价格难题

      自上世纪 80 年代以来,美国药品费用持续上涨。与其他国家相比,美国的药品费用、药品价格、人均药品支出长期以来都明显偏高。不过由于美国药品费用占医疗总费用的比重一直在 10-12% 左右,各方面并没有特别重视药费控制问题。进入 21 世纪以后,特别是最近十年,情况发生了变化。美国的药品总费用和药品价格上涨的速度明显加快,药品费用占医疗总费用的比重已经超过 15%,对医疗保险造成越来越大的支付压力。特色药物价格居高不下,甚至还出现了一些老药价格翻几番的极端情况。

      药品价格成为各方热议的话题,特朗普总统在竞选时就提出要采取一系列降低药品价格的措施,为可以提供安全、可靠、便宜产品的药品供应商移除进入自由市场的障碍,允许消费者获得来自海外进口的、安全可靠的药物,为消费者提供更多的选择。

      各界对美国药品价格的研究和反思也越来越多。一些学者认为,美国药品价格不受政府规范,由企业自由定价,这是美国药品费用高、药价贵的根本原因。这一类观点简单直接,但并不能为各方都接受。也有学者指出,在美国,与大多数商品与服务一样,美国药品市场也并不存在政府规定或指导价格,药品价格完全取决于市场参与主体之间的博弈结果。不过目前的博弈结果说明,美国药品市场的供求力量失衡 — 供方力量强大、需方力量弱小,药品市场价格平抑机制不理想。这样的解释更为平衡合理。这些学者认为,政府可以在完善市场价格平抑机制上有所作为,即使在不调整需方的情况下,也可以通过在供方加强竞争达到降低价格的目的。看起来,此类意见得到美国决策层的广泛接受。鼓励竞争是FDA的责任吗?

      加强供方竞争,从理论上来说是产业政策的范畴,是美国国会应当关注的内容,是联邦贸易委员会的职责范畴。但在药品领域,国会似乎更中意通过FDA的监管活动来间接实现药物政策的有关目标。

      最近,1984 年法案的起草者之一、前参议员 Henry Waxman 在给 FDA 局长的信件中明确指出,过去的十年里,美国药品政策被扭曲了。美国的医疗体系需要以药物创新为基础,但其价格不能高到患者支付不起。政策制定者必须想办法建立一个更有效的药品市场,以满足所有利益相关者的需要:病患和消费者、公共和私人医疗保健购买者、医疗服务提供者和制药行业。企业的创新活动得到激励之后,需要激烈的价格竞争。只有二者之间达到平衡,药品市场才是最有效的。有意思的是,Waxman 认为FDA有能力帮助重新平衡创新和竞争,并希望 FDA 提高仿制药(包括生物类似药)的竞争力,促进药品市场的竞争。

      Waxman 的观点具有代表性,FDA 被寄予厚望。虽然 FDA 有责任促进美国公众的药物可及性,但 FDA 的职责和使命中,并没有与药品价格直接相关的内容。过去这一责任主要通过鼓励创新得到实现。前两年,FDA 也从解决药品短缺的角度关注过价格问题。不过,现在的 FDA 比以前对药品价格问题的态度更为积极了。

      FDA 局长 Scott Gottlieb 在7月18日关于仿制药的政策听证会上致辞,明确指出:FDA 并不直接参与药品定价,但是对药品的最终价格有间接影响。他说 FDA 可以从两方面影响药品的价格。一方面,FDA 的监管要求会影响药物研发的成本。FDA 可以通过提高审评能力,帮助业界减少药物研发的时间和不确定性,降低药品的成本。另一方面,FDA 可以制定鼓励竞争的政策从而降低药品价格。临床疗效相似的新药和完全可替换的仿制药都可以增加药品的竞争。看起来,Scott Gottlieb 局长对仿制药政策投入了巨大的热忱,并积极推动有关改革,已经初见成效。听证会上提出的一些促进仿制药发展的建议已经被写入 8 月通过的 FDA 再授权法案(FDARA)得以确立。发展仿制药,业已成为美国在平衡创新和可及方面的重要政策砝码。

FDA可以做什么?

      美国的决策者认为,为了鼓励创新,需要对原研药物的知识产权给予适当的保护,这是毋庸置疑的;仿制药没有得到充分的发展,问题不在鼓励创新的政策本身,而在于一些企业滥用了保护创新、保护消费者的法律,甚至滥用了监管要求,故意阻止仿制药进入市场参与竞争。

      比如,原研药制造商通过在他们的商业合同或协议中设置一些限制性条款,如要求分销商必须在销售药品的时候履行风险评估和管控计划(REMS),使仿制药企业难以获得仿制所需要的对照品。再如,一些投机者收购了专利或市场独占权已经过期且没有竞品的药物(通常这些药物临床用量很小),然后对产品进行了大幅度、毫无理由的涨价。因为他们知道,仿制药需要几年的时间才能进入市场,再与其竞争并促使其降价。这是典型的监管套利的做法。这些做法都破坏了可及性和创新之间的平衡。

      正如 FDA 药品审评与研究中心主任 Janet Woodcock 所说的,FDA 的工作不是为了设定这种平衡、决定平衡的方向,而是要保护国会建立的平衡,并确保这种平衡具体体现在实际的公共生活中。Henry Waxman 和霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院合作完成了一项研究报告,为 FDA 提出了一系列政策建议:

      投入足够的资源,加快药品审评审批。进一步强化审评工作,确保企业可以尽快和 FDA 进行积极交流,以提高申请的质量以及审评的速度和效率。

      投入足够的资源,加快制定技术指导原则。具体产品的指导原则可以促进仿制药的研发和上市,达到鼓励竞争的目的。

      要求原研药企业必须为仿制药企业提供对照品。禁止通过任何 REMS 或限制分销网络等措施阻止仿制药企业购得原研药。

      要求原研药企业在获得上市批准后及时公布上市药品相关的专利,以避免仿制药企业在研制时在无意中侵犯这些专利。

      FDA 可以明确公告促进第二个、第三个仿制药审评的措施,比如免收手续费、实行优先或快速审评。当某个适应症只有一或两个仿制药(或专利过期药)在市场上销售的时候,要提示公众。

      FDA 应对药品市场进行监测,发现可能导致药品短缺和导致价格大幅上涨的苗头。FDA 在进行监测时,应定期和美国联邦贸易委员会、美国司法部进行沟通,共同监控潜在的反竞争行为。

      当一个只有一家企业生产、专利过期的药品价格出现显著上涨时,FDA 应允许进口相同药物。FDA即将做什么?

      为了落实国会的意图,FDA 局长 Scott Gottlieb 在仿制药政策听证会上宣布将开展“药物竞争行动计划”(Drug Competition Action Plan),解决仿制药进入市场的壁垒,从而有效降低价格,使消费者能获得实实在在的利益。这个行动计划的核心目的是:通过提高 FDA 的仿制药审评能力,降低仿制药申请的成本,确保不因不必要的监管增加仿制药进入市场的障碍。这个计划主要包括以下内容:

      解决原研药企业滥用监管政策的问题。帮助仿制药企业获得大量属于 REMS 管控的原研药以进行生物等效性试验。FDA 正在考虑公开发布允许原研药企业以研究为目的向仿制药企业销售受 REMS 管控的原研药的信件,让仿制药企业了解有关情况,帮助消除仿制药开发不必要的障碍。

      进一步改进仿制药审评。目前仿制药审评面临的最大挑战是,ANDA 平均需要4轮审评才能获得批准。如此低效,使得 FDA 和仿制药行业承担了大量的重复工作,不必要地延迟消费者获得可负担的药物并提高成本。GDUFA Ⅱ 法案旨在减少 ANDA 的审评轮数,其将扩大 FDA 和 ANDA 申请人之间的交流频率和范围,为申请人提供更多的机会来解决缺陷问题,使其能够更快地获批,甚至在第一轮审评就获得通过。

      解决仿制药进入市场存在的一些科学和法规上的障碍。增加 FDA 掌握的科学知识,加强与药品开发企业的沟通,更好地评估复杂药物的生物等效性,为相关专利和独家经营权已经过期的复杂药物带来新的仿制药竞争。GDUFA Ⅱ 还将创建一个 pre-ANDA 计划,重点关注复杂的仿制药。 申请人可以在产品开发早期获得明确的监管思路,确保 ANDA 从一开始就不走偏。

      在今年年底前制定发布两个关键文件。一是“良好 ANDA 审评规范”(Good ANDA Assessment Practices)和政策程序手册(Manual of Policies and Procedures,MAPP),明确简化 ANDA 审评流程的方法,包括消除不必要的重复程序,并大大提高审评效率。但这并不意味着需要降低审评标准。FDA 将在审评周期结束时,在审评意见中明确说明 ANDA 未获批准的原因和需要修正的内容。二是 “良好ANDA提交规范”(Good ANDA Submission Practices)指南,列出 FDA 在收到的申请中常见的、反复出现的缺陷,并提出如何从源头避免这些问题的建议。结语

      在药品创新和可及之间实现平衡,并非易事。三十余年前,1984 年法案实现的平衡,于各方都有利。但正是促成当年平衡的措施,带来了如今失衡的可能性。让创新在市场垄断中得到超额回报之后,必须要想办法让市场进入激烈的价格竞争。从失衡到再平衡,这段道路要走对,也是重大的制度改革,也不容易。